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Keine Hormone mehr auf Krankenschein?

Ärzte weigern sich seit neuestem, Hormone auf Krankenschein zu verschreiben. Grundlage ist eine Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 19. März diesen Jahres. Darin wird der sogenannte Off-Label-Use von Medikamenten neugeregelt. Darunter werden Arzneien verstanden, die für Krankheiten verordnet werden, für die keine Zulassung besteht.

So sind die meisten Hormonpräparate ursprünglich nicht für die Behandlung von Transsexuellen vorgesehen gewesen. Man macht sich im Gegenteil eher die ungewünschten Nebenwirkungen zunutze. Laut Recherchen der dgti betrifft das Urteil alle Transgender, die Hormone bekommen oder bekommen wollen und die in einer gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Es könnte auch sein, daß private Krankenkassen ähnlich entscheiden.

Das Urteil betrifft aber keineswegs nur Transgender, im Gegenteil. Es erging zur Behandlung eines Patienten mit Multipler Sklerose, und wird auch viele Krebspatienten betreffen. Alex Regh von den Transmännern und von der dgti hat zum Thema recherchiert. Nadja aus Berlin hat ebenfalls mit verschiedenen zuständigen Stellen gesprochen und gibt Tipps, wie frau und man trotz der neuen Rechtslage an seine Hormone kommt.

Alex:
Ich habe heute nochmal mit dem hiesigen MDK Rücksprache gehalten. Die Situation stellt sich folgendermaßen dar:

Der Off-Label-Use von Medikamenten ist nur noch unter bestimmten Bedingungen zulässig, die wesentlich strenger sind als die bisher häufig angewandten Regeln; bzw. gab es dafür überhaupt keine festen Regeln, sondern der Arzt entschied das jedesmal alleine.

Das Gericht hat diese neuen Regeln so formuliert:
1. Es handelt sich um eine schwerwiegende (lebensbedrohliche oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende) Erkrankung, bei der

2. keine andere Therapie verfügbar ist und

3. auf Grund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) zu erzielen ist.

Das Letztere bedeutet: Es müssen Forschungsergebnisse vorliegen, die erwarten lassen, dass das Arzneimittel für die betreffende Indikation zugelassen werden kann. Davon kann ausgegangen werden, wenn entweder die Erweiterung der Zulassung bereits beantragt ist und die Ergebnisse einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III (gegenüber Standard oder Placebo) veröffentlicht sind und eine klinisch relevante Wirksamkeit respektive einen klinisch relevanten Nutzen bei vertretbaren Risiken belegen oder außerhalb eines Zulassungsverfahrens gewonnene Erkenntnisse veröffentlicht sind, die über Qualität und Wirksamkeit des Arzneimittels in dem neuen Anwendungsgebiet zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen zulassen und auf Grund deren in den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlichen Nutzen in dem vorgenannten Sinne besteht.

Diese drei Bedingungen treffen auf die Hormonbehandlung von Transgendern eindeutig zu; auch besteht der geforderte Konsens in den einschlägigen Fachkreisen. Grundsätzlich kann man also davon ausgehen, daß die Hormonbehandlung auf Kassenrezept zulässig ist.

Für den verschreibenden Arzt allerdings stellt sich die Situation folgendermaßen dar:
Bisher hätte er bereits mit der Off-Label-Verschreibung theoretisch regresspflichtig werden können von Seiten der Krankenkassen, hätte sich aber auf den allgemeinen Usus berufen können. Ab diesem Urteil allerdings ist das nicht mehr möglich. Wird ein Arzt also dabei erwischt, daß er Medikamente für einen Off-Label-Use auf Kassenrezept verschreibt, wird er mit ziemlicher Sicherheit in Regress genommen, und dieses Risiko ist vor allem bei Ärzten, die relativ viele Transgender-Patienten haben, auch durchaus gegeben. Daß Ärzte sich dagegen schützen wollen, ist nachvollziehbar.

Dazu kommt, daß auch viele Ärzte gerne jede Gelegenheit nutzen, etwas auf Privatrezept zu verschreiben, weil es damit aus ihrem Budget ist. DAS ist aber NICHT zulässig. Wird festgestellt, daß die oben genannten Bedingungen für eine Behandlung zutreffen, muß der Arzt die Hormone auf Kassenrezept ausstellen, dann ist ein Privatrezept nicht mehr zulässig.

Zulässig und für den Arzt mit einem vertretbaren Risiko verbunden wäre es aller Wahrscheinlichkeit nach auch, Hormone noch auf Kassenrezepte auszustellen, während sich der Versicherte um eine Kostenübernahme bemüht, dann kann der Arzt nämlich damit argumentieren, daß die vom BGS genannten Bedingungen ja zutreffen, und er a) also mit einem positiven Bescheid rechnet und b) es unter Umständen eine Körperverletzung wäre, die Behandlung zu unterbrechen, was vor allem bei wirtschaftlich schwachen PatientInnen passieren könnte, die die Medikamente nicht
bezahlen können.

Das kann man aber von einem Arzt nicht verlangen, denn das ist eine etwas wackelige Angelegenheit, auch wenn die Erfolgsaussichten, damit durchzukommen, sehr hoch sein dürften. Werden Hormone auf Privatrezept gekauft, hat man der Krankenkasse gegenüber einen Erstattungsanspruch.

WAS IST, WENN ES MICHT TRIFFT?

Im Moment bleibt nur, mangels Präzedenzfällen, in jedem einzelnen Fall die Kostenübernahme bei der Krankenkasse zu beantragen. Das kann und wird auch Transgender treffen, die bereits mit Hormonen behandelt werden, auch
dies ist ein Off-Label-Use!

Gegenüber den Kassen kann man argumentieren, daß die vom Gericht genannten Bedingungen wohl zutreffend wären, laßt euch also nicht damit abwimmeln, daß es angeblich überhaupt nicht mehr zulässig wäre. Druckt euch obengenannte Pressemeldung des Gerichts aus und nehmt sie mit, wenn ihr Probleme erwartet. Es gibt auch (mindestens) bereits entsprechende Veröffentlichung in "Deutsches Ärzteblatt" (Jg. 99, Heft 16, S. C833) und "Die BKK" (4/2002).

Wenn eine Kasse dennoch die Übernahme ablehnt, was unsere heißgeliebte Barmer schon getan hat, darauf bestehen, daß der MDK eingeschaltet wird. Wir rechnen auch bei den problematischen MDKs kaum damit, daß diese sich gegen eine Hormonbehandlung aussprechen würden, denn die können noch viel besser einschätzen, daß eine Klage auf Kostenübernahme in diesen Fällen ganz ausgesprochen viel Aussicht auf Erfolg hätte. Sollte auch der MDK dagegen sein, auf einem klagefähigen Bescheid bestehen und klagen. Es dürfte aber nur ausgesprochen selten dazu kommen.
Eventuell hätte auch der Versuch einer einstweiligen Verfügung Erfolg. Das sollte aber ein Anwalt klären.

WAS IST, WENN ICH DIE HORMONEBEHANDLUNG JETZT ERST BEGINNEN WILL?

Dann hast du im Moment die sogenannte Popo-Karte. Bei einer erst zukünftig einsetzenden Hormonbehandlung ist es so gut wie sicher, daß erst die Kostenübernahme beantragt werden muß und daher meist der MDK eingeschaltet wird. Und da die meisten Ärzte bis dato bereits Hormone verschrieben haben, ehe solche "Empfehlungen" wie die SoCs oder gar das MDS-Papier es vorschlagen, wird man von diesen beiden Papieren in der nächsten Zeit leider wesentlich mehr hören.

Der zuständige Mitarbeiter des hiesigen MDK sah genau deswegen auch schon größere Schwierigkeiten voraus - denn zu dem Zeitpunkt, wo oft die Hormone bereits verabreicht werden (und teilweise vor allem bei Transmännern ja auch zwingend sind, um überhaupt so etwas wie einen sozialen Wechsel oder "Alltagstest" angehen zu können), liegen meistens noch keine psychologischen Stellungnahmen vor, die es dem MDK formal erlauben würden, die Kostenübernahme für die Behandlung zu empfehlen. (MDKs sprechen immer nur Empfehlungen aus.)

Es empfiehlt sich also, wenn man die Kostenübernahme beantragen muß, den behandelnden Psychologen zu bitten, gleich ein Kurzgutachten zu schreiben, in dem die Notwendigkeit der Hormonbehandlung geschildert wird. Es wird nicht schaden, wenn er gleich darauf eingeht, daß für diese Behandlung die Bedingungen des BSG für den Off-Label-Use erfüllt sind.

Es wird in Zukunft ausgesprochen schwierig werden, ohne Psychologen oder Psychotherapeuten auch nur an eine Hormonbehandlung zu kommen. Allerdings wird mittlerweile, je nach der Einstellung der zuständigen Menschen, auch akzeptiert, wenn ein Psychologe explizit keine Therapie bei einem durchführt, sondern nur eine sogenannte "Begleitung" macht, also die persönliche Entwicklung im Auge behält, und eventuell eine Differentialdiagnose macht. Dabei wird auch normalerweise nicht in wöchentlichem oder zweiwöchentlichem Rhytmus gearbeitet, sondern
seltener.

UND WIE GEHT ES WEITER?

In Zukunft ist u.U. damit zu rechnen, daß sich die Lage wieder entspannen wird, zumal damit zu rechnen ist, daß viele Ärzte mit der jetzigen Situation überhaupt nicht zufrieden sein werden.

Sollten beispielsweise die MDKs jetzt plötzlich mit entsprechenden Anträgen zugeschüttet werden, werden sie mit ziemlicher Sicherheit Stellungnahmen abgeben, in denen sie den Kassen generell empfehlen, zumindest die Weiterbehandlung grundsätzlich zu genehmigen. Auch wird sich noch lange nicht jeder MDK darum reißen, auch jede Neubehandlung zu beurteilen. Auch in den Kassen selber könnte es ähnliche Anweisungen geben.

Auch ist es durchaus im Bereich des Möglichen, daß jetzt versucht wird, Hormone explizit für die Behandlung von Transgendern zulassen zu lassen; wobei Reaktionen von Schering in der Vergangenheit allerdings nicht darauf schließen lassen, daß Schering-Präperate dabei sein werden. Es könnte hilfreich sein, die Firmen darauf hinzuweisen, daß da Bedarf besteht. Es sind immerhin schätzungsweise mindestens einige zehntausend Menschen betroffen, also durchaus ein Geschäft für sie. Vor allem für die jeweils erste Firma, die das erreicht; dann dürften nämlich viele
Transgender auf deren Medikamente umgestellt werden.

Weiterhin besteht die Möglichkeit, daß wir selber aktiv werden. Und in diesem Falle wage ich mal davon auszugehen, daß ausnahmsweise so ziemlich alle Transgender an einem Strang ziehen werden.

Wir können vor allem 3 Sachen tun:

1) Im Einzelfall die Antragsstellung erleichtern, bzw. die Erfolgsaussichten verbessern.

Das wird auf jeden Fall dann der Fall sein, wenn der erste Transgender einen entsprechenden Fall vor Gericht gewinnt. Dann ist es aber wichtig, daß das Urteil allen zur Verfügung gestellt wird, denn Urteile der ersten Instanz werden normalerweise nicht veröffentlicht.

Vorher, oder um das zu vermeiden, wäre es sehr praktisch, wenn wir selber schon mal Belege dafür, daß die drei Bedingungen des BGS erfüllt sind, zusammentragen würden. Dabei wären uns vermutlich auch einige Ärzte behilflich.

Daß keine andere Therapiemöglichkeit für Transgender besteht (also auch
keine anderen als die verschriebenen Hormone für die Behandlung von
Transgendern zugelassen sind), kann jede Kasse selber nachschauen.
Für die Punkte "lebensbedrohliche oder die Lebensqualität auf Dauer
nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung" und "begründete Aussicht, dass
mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg zu erzielen ist" wäre
es hingegen sinnvoll, wenn wir entsprechende Studien und/oder Berichte
zitieren oder anführen könnten. Die gibt es ja seit mittlerweile über 30
Jahren. Wir müßten also wirklich mal sammeln, gut wären sowohl Volltexte
als auch Abstracts und Literaturhinweise. Abstracts und Literaturhinweise
könnten wir auf einer Webseite veröffentlichen, die Volltexte bei Bedarf
Einzelnen zur Verfügung stellen. (Wegen des Urheberrechts sollten sie nur
sehr beschränkt selbst veröffentlicht werden.)
Wer also solche hat oder kennt, möge die bitte entweder posten, oder uns
zukommen lassen, wir sammeln dann und stellen es auf eine Webseite, wo
dann jeder dran kann.
Denn wenn jemand mit einem solchen Stapel Papier oder Literaturhinweisen
zum Antrag ankommt, ist damit zu rechnen, daß sich die Bearbeitung der
Anträge wesentlich beschleunigen wird.

2) Wie oben schon gesagt, versuchen, die Herstellerfirmen dazu zu
bewegen, Anträge auf Zulassung zu stellen. Das kann einzeln oder
gemeinsam geschehen.

3) Uns an Stellen wenden, die eventuell Ausnahmeregelungen schaffen
könnten, oder bei der Zulassung zumindest behilflich sein können. Wie
denken an eine Unterschriftenaktion dazu, nicht nur Briefe Einzelner und
einzelner Gruppen. Diese würde spätestens zum Kölner CSD stehen, und dem
Bundesgesundheitsministerium, dem Bundesinstitut für Arzneimittel und
Medizinprodukte und dem Bundesarbeitskreis Ärzte und Krankenkassen, der
normalerweise für die Zulassung von Arztneimitteln zuständig ist,
zukommen.
Falls wir das machen (wovon ich ausgehe) bitte ich alle, mal für einen
Moment die üblichen Querelen zwischen Gruppen und Einzelpersonen zu
vergessen, das Problem geht uns nun wirklich alle an, und ich denke mal,
da gibt es auch ausnahmsweise mal Konsens drüber. Unter welchem Namen
eine solche Petition eingericht würde, oder ob unter den Namen aller
beteiligten Gruppen, darüber kann und soll noch geredet werden. Wichtig
ist aber, DAß wir es tun!

Bei Punkt drei, und in geringerem Maße auch Punkt zwei, wäre es ebenfalls
äußerst sinnvoll, wenn sich alle Gruppenvertreter mal mit den
Selbsthilfe-Kontaktstellen in ihrer Gegend zusammensetzen, denn wie ich
am Anfang schrieb, betrifft dieses Urteil eine ganze Reihe von
Krankheiten, und die betreffenden Organisationen haben alle das selbe
Problem. Da wäre eine Zusammenarbeit vermutlich ausgesprochen sinnvoll,
und es muß nicht jeder das Rad neu erfinden.

So, ich hoffe, wenigstens die ersten Fragen geklärt zu haben. Wir bleiben
selbstverständlich an der Sache dran, bemühen uns auch, Fragen zu
beantworten, und euch alle informiert zu halten. Und wir drücken die
Daumen ganz fest all denen, die jetzt die Kostenübernahme beantragen
müssen.

Schöne Grüße

Alex

Auch Nadja aus Berlin hat zu dem Thema recherchiert:


Guten Tag und hallo liebe "Kollegen" !

Eigentlich wollte ich mich zurückziehen aus dem politischen Leben, nicht
mehr kämpfen, bitten und betteln.
Irgendwann strebt doch jeder Mensch nach einem schlichten harmonischen
normalen Leben, wo TS eine
Nebensächlichkeit ist.
Doch die Zeit will es, daß wir -ich- wieder aktiv werde. Hier nun mein
Ergebnis meiner Recherche:

Nach Rücksprachen mit sehr netten Menschen vom Bundesgesundheitsministerium
für Gesundheit, dem
Berliner Senat für Gesundheit, dem gesundheitlichen Sprecher der PDS vom
Bundestag, dem Verband der
Ersatzkassen und meinem Rechtsanwalt, sieht die momentane Lagen für uns
nicht sehr rosig aus.

1.
Die Verordnung von Hormonen muß für die nächste Zeit immer im Einzelfall
entschieden werden. Das
heißt, für jede Person und jedes Medikament. Nicht die Therapie ist das
Problem, sonder die nicht für TS
zugelassenen Medikamente. Daher darf auch kein Arzt "zweckentfremdete"
Medikamente nach dem Gesetz
verschreiben. Auch wenn in Vergangenheit die Verordnung, nicht nur bei TS,
von den KK toleriert wurden.
2.
Der behandelnde Arzt muß eine "Notwendigkeitsbescheinigung" ausstellen, bei
Operierten und in
Behandlung befindlichen TS eine "Notfallversorgung" attestieren. Da es sonst
zu schweren gesundheitlichen
Schäden (Hormonunterversorgung) führen kann. Als auch belegen das nur ein
bestimmtes Medikament für
die Behandlung notwendig ist. Bitte vorher nicht mit der KK reden - dumm
stellen hilft manchmal.
3.
Mit diesen Unterlagen muß bei der KK, "Leistungsabteilung", ein Antrag auf
Kostenübernahme des
Medikaments bei TS gestellt werden.
4.
Sollte die KK ablehnen, "Widerspruch" einlegen - sofort! Nach der zweiten
Ablehnung Klage, mit Hilfe eines
Anwaltes, "beim ortsansässigen Sozialgericht" einreichen. Parallel dazu
sollte ein "Antrag auf
Prozesskostenhilfe" gestellt werden. Es ist das gleiche Verfahren wie bei
Ablehnung der OP, etc...
5.
Vorausleistung der Privatrezepte sind eigentlich nicht zulässig bzw. üblich
bei gesetzlichen KK. Dennoch
sollte ein "Antrag auf Kostenrückerstattung" bei der Leistungsabteilung
gestellt werden.
6.
Solltet Ihr alle bekannten "Hormon"-Ärzte dem Transgendernetzwerk mitteilen.
So das wir diese Ärzte
anschreiben können, um sie zu bitten, nach gemeinsam Lösungswegen zu suchen
und sich gegen die KK
zu wehren - wie im Falle bei Krebspatienten. Jedoch muß hier auch wieder im
Einzelfall bzw. Medikament
entschieden werden.
7.
Was wir jetzt brauchen sind Erfahrungsberichte von Medizinern, Pharmazie,
Wissenschaft u.ä.. Um einen
"Beleg der Wirksamkeit" der einzelnen Medikamente nachweisen zu können. Das
heißt, sucht nach
Studien, Berichten, Artikeln zum besagten Thema.
8.
Einsteiger müssen sich jetzt wohl nach den Standards richten, bevor sie
Hormone bekommen.
9.
Bitte seid vernünftig und fangt nicht an, Euch illegale Hormone zu ordern.
Denkt bitte an Eure Gesundheit,
Hormone sind keine Smarties!
10.
Nur keine Panik - es heißt jetzt wohl überlegt und klug zu handeln, zu
agieren. Klug, klar, ruhig und
kompetent und sehr gut vorbereitet ist halb gewonnen.
11.
In Berlin hilft Euch im Rechtsstreit mit den KK, Rechtsanwalt Jörn Wittke,
Ludwigkirchstrasse 9, 10719
Berlin, Phon 030 - 887 137 - 0, mit langjähriger TS-Erfahrung,
www.das-Rrecht.com/profil.htm, weiter.
12.
Viel Glück und Gottes Segen

die Nadja

______________

Hier noch ein offizielles Dokument der
75. Konferenz der für das Gesundheitswesen zuständigen
Ministerinnen und Minister, Senatorinnen und Senatoren der Länder
am 20./21.06.2002 in Düsseldorf
TOP: 10.2
Anpassung rechtlicher Rahmenbedingungen
beim indikationsfremden
Arzneimitteleinsatz
(„Off-Label-Use“)
Antrag: Hamburg
Beschluss:
Die Gesundheitsministerkonferenz hat einstimmig beschlossen:
1. Die für das Gesundheitswesen zuständigen Ministerinnen und Minister, Senatorinnen
und Senatoren der Länder erachten es für geboten, die rechtlichen Rahmenbedingungen
für einen Medikamenteneinsatz außerhalb des bestimmungsgemäßen Indikationsgebietes
(„Off-Label-Use“) unter klar definierten Voraussetzungen zu flexibilisieren.
2. Die 75. Konferenz der für das Gesundheitswesen zuständigen Ministerinnen und Minister,
Senatorinnen und Senatoren der Länder begrüßt insoweit ausdrücklich die vom
Bundessozialgericht in seiner Entscheidung vom 19. März 2002 vorgenommene
höchstrichterliche Klarstellung.
3. Das im medizinischen Alltag offenkundige Bedürfnis, bei kurativer oder palliativmedizinischer
Behandlung schwerwiegender, lebensbedrohlicher oder die Lebensqualität
dauerhaft beeinträchtigender Erkrankungen, bei denen anderweitige Therapien nicht
verfügbar sind, Medikamente abweichend von ihrer arzneimittelrechtlichen Zulassung
und damit ungeachtet ihrer krankenversicherungsrechtlichen Einordnung anzuwenden,
erfordert eine Regelung auf Bundesebene.
4. Der durch Arzneimittel- und Krankenversicherungsrecht jeweils gesetzte Rahmen
sollte künftig den aus medizinischem Fortschritt resultierenden Erkenntnisgewinn
ebenso berücksichtigen wie die ethische Abwägung, einem schwerkranken Patienten
eine prinzipiell verfügbare Arznei ansonsten vorenthalten zu müssen.
5. Die für das Gesundheitswesen zuständigen Ministerinnen und Minister, Senatorinnen
und Senatoren der Länder bitten die Bundesregierung, die bestehende Regelungslücke
umgehend zu beseitigen und hierbei sicherzustellen, dass die höchstrichterlich formulierten
Grundsätze in eine Regelung überführt werden.