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Sozialmedizinische Begutachtung geschlechtsangleichender Maßnahmen bei Transsexualität

Von Deborah Campbell

(1. April 2006. Die Kölner Juristin Deborah Campbell setzt sich als Betroffene kritisch mit dem Transsexuellengesetz und seiner Anwendung auseinander. Deborah arbeitet eng mit der Rechtsanwaltskanzlei Keith & Collegen zusammen, die sich mit der kompetenten Betreuung, Beratung und Prozessvertretung von transidenten Personen bei Verfahren nach dem TSG, sowie auf allen damit zusammen hängenden Rechtsgebieten beschäftigt.)

Mit den gesetzlichen Krankenkassen gibt es oft genug Probleme wenn es um die Kostenübernahme der zur Geschlechtsanpassung erforderlichen Operationen/Maßnahmen geht. Zum einen betrifft es die Höhe der Kosten und eng damit verbunden die Wahl des Operateurs. Zum anderen geht es um das Erfordernis des Schrittes an sich. Transidente Personen kommen in diesem Zusammenhang mit dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) in Kontakt.

Der MDK ist eine Gemeinschaftseinrichtung der gesetzlichen Krankenkassen. Er ist aus dem vertrauensärztlichen Dienst hervorgegangen und seit 1989 in jedem Bundesland als eigenständige Arbeitsgemeinschaft organisiert. In den neuen Bundesländern wurden die Medizinischen Dienste als eingetragene Vereine neu gegründet. Träger sind die gesetzlichen Krankenkassen. In Nordrhein-Westfalen gibt es zwei Medizinische Dienste, den MDK Nordrhein und den MDK Westfalen-Lippe. Berlin und Brandenburg haben einen gemeinsamen MDK mit Sitz in Potsdam.

Die Begutachtung erfolgt in der Regel nach Aktenlage durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK). Soweit erforderlich sind allerdings auch persönliche Untersuchungen möglich. Die sozialmedizinische Begutachtung dient der Frage, ob die medizinischen Voraussetzungen für eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen bei der betreffenden Person vorliegen. Das wird dann bejaht, wenn eine Störung mit Krankheitswert vorliegt, die einer medizinischen Behandlung im Sinne von Heilung oder Linderung zugänglich ist. Zudem muss die beantragte Maßnahme eine adäquate medizinische Behandlung darstellen.

Zur Klärung schwieriger/strittiger Fragen im Einzelfall beauftragen die Krankenkassen den MDK mit der sozialmedizinischen Begutachtung des Falles. Im Einzelnen sind die Aufgaben des MDK in § 275 des 5. Sozialgesetzbuches beschrieben, hierzu gehören Stellungnahmen für die Krankenkassen bei Fragen zur:
• Arbeitsunfähigkeit
• Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Rehabilitationsleistungen bzw. -maßnahmen
• Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln
• Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung
• Notwendigkeit und Dauer von häuslicher Krankenpflege

Die Entscheidung ob eine Leistung erbracht wird liegt stets bei den Kranken- und Pflegekassen! Die Gutachter und Gutachterinnen des MDK greifen auch nicht in die ärztliche Behandlung ein, sie sprechen nur eine gutachterliche Empfehlung aus und sind im Ergebnis ihrer Begutachtung nur ihrem ärztlichen Gewissen verpflichtet.

Je nach Begutachtungsauftrag gibt es von den Bundesausschüssen der Ärzte und Krankenkassen beschlossene Richtlinien oder Anleitungen um zu gewährleisten, dass die Art und Weise der Begutachtung bundesweit einheitlich ist, sodass die formalen Grundlagen der Begutachtung bestimmt sind.

Für den Bereich der Transsexualität und damit zusammenhängenden Behandlungsmaßnahmen gilt, dass die abschließende gutachterliche Stellungnahme seitens des MDK zu organmedizinischen Maßnahmen unter Zugrundelegen und Verwertung der folgenden Voraussetzungen/Informationen erfolgt. An der Erstellung des psychischen Befundes, dem therapeutischen Verlauf und zur Klärung, inwieweit durch den bestehenden Leidensdruck Transsexualität im Einzelfall zu einer krankheitswertigen Störung bzw. zu einer behandlungsbedürftigen Erkrankung im Sinne des Krankenversicherungsrechtes wird, können behandelnde Psychiater wie auch behandelnde approbierte Psychologische Psychotherapeuten beteiligt werden. Im letzten Fall ist dann ein weiterer kurz gefasster Befundbericht durch einen Psychiater erforderlich.

Formale Voraussetzungen:
Zunächst muss ein Leistungsantrag des/der Betroffenen bei seiner/ihrer Krankenkasse gestellt worden sein und dann ein Gutachtenauftrag an den (zuständigen) MDK ergehen. Der behandelnde Arzt stellt hierfür die erforderliche Indikation.

Materielle Voraussetzung für die Kostenübernahme:
Die Diagnose Transsexualität erfordert ein starkes andauerndes gegengeschlechtliches Zugehörigkeitsgefühl, sowie ein Unbehagen hinsichtlich der biologischen Geschlechtszugehörigkeit/Geschlechtsrolle und schließlich einen klinisch relevanten Leidensdruck. Zu beachten ist hier, dass wie weit eine transidente Person imstande ist auf Kosten der Krankenkassen ihren Körper dem Wunschgeschlecht anzugleichen, durchaus davon abhängen kann, wie weit die soziale Integration und Anerkennung gelingt/gelungen ist.

Transsexualität wird selbst nicht als Krankheit eingeordnet. Erst wenn therapeutische Mittel das Spannungsverhältnis zwischen körperlichem Geschlecht und innerer gegengeschlechtlicher Identifizierung nicht mildern oder beseitigen können, gehört es nach der Rechtsprechung der Sozialgerichte zu den Aufgaben der Gesetzlichen Krankenkassen, die Kosten für eine geschlechtsangleichende Operation zu zahlen. Voraussetzung ist also, dass Transsexualität vorliegt, sie muss Krankheitswert haben und nichtoperative, psychiatrische und psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten müssen ausgeschöpft sein und keine Linderung prognostizieren.

Vor Einleitung somatischer Behandlungsmaßnahmen muss diagnostisch eine biographische Anamnese erhoben werden. Hier ist im Wege der Verlaufsbeobachtung abzuklären, wie stimmig und konstant das Identitätsgeschlecht gelebt wird beziehungsweise lebbar ist. Die Möglichkeiten und Grenzen somatischer Behandlung müssen schließlich vom Patienten realistisch eingeschätzt werden.

Über den psychiatrisch/psychotherapeutischen Verlauf wird dann in einem ausführlichen Bericht durch den behandelnden Psychiater/Psychotherapeuten, der/die den/die Versicherten kennt, Stellung bezogen. Dieser Bericht befasst sich mit den Fragen wie die Persönlichkeit des Patienten strukturiert ist und ob in dieser Hinsicht Defizite vorliegen. Ebenso werden das psychosoziale Funktionsniveau des Transidenten untersucht und mögliche neurotische Dispositionen/Konflikte ermittelt. Der Patient wird ebenfalls auf Abhängigkeiten, Süchte, Paraphilien, Perversionen, suizidale Tendenzen und selbstschädigendes Verhalten untersucht. Schließlich muss auch der Frage psychotischer Erkrankungen und möglicher hirnorganischer Störungen/Minderbegabungen nachgegangen werden.

Werden diese Faktoren (kumulativ/alternativ) diagnostiziert, so können sie die Feststellung der Indikation ausschließen oder verzögern. Dies betrifft insbesondere die geschlechtsangleichende Operation. Hier sollte man sich gut überlegen, wie weit man dem Gutachter Einblick in sein Privatleben gewährt. Gutachter und Therapeut in Personalunion ist nach meiner Erfahrung nicht die beste Wahl.

Was nun im Einzelnen erforderlich ist, damit die Kostenübernahme erfolgen kann, unterscheidet sich je nach Art der Behandlung. Insbesondere was die Dauer der psychologischen Behandlung und den Alltagstest betrifft.

• Die Voraussetzungen zur Indikation Epilationsbehandlung sind, dass der Therapeut den Patienten seit mindestens 6 Monaten behandelt und die oben genannten diagnostischen Kriterien überprüft hat. Der Patient hat das Leben in der gewünschten Geschlechtsrolle seit mindestens 6 Monaten erprobt, was als so genannter Alltagstest bezeichnet wird. Dieser sollte sozial verträglich sein, was bedeutet, dass in der Praxis der Alltagstest durch eine vorgezogene gegengeschlechtliche Hormontherapie erleichtert wird.
• Die Voraussetzungen zur Indikation Hormonbehandlung liegen vor, wenn der Therapeut den Patienten seit mindestens 12 Monaten behandelt und die oben genannten diagnostischen Kriterien überprüft hat. Der Patient sollte das Leben in der gewünschten Geschlechtsrolle mindestens 3 Monate lang erprobt haben.
• Die Voraussetzungen zur Indikation geschlechtsangleichende Operation sind gegeben, wenn der Therapeut den Patienten seit mindestens 18 Monaten behandelt und der Patient das Leben in der gewünschten Geschlechtsrolle seit mindestens 18 Monaten kontinuierlich erprobt (Alltagstest) hat. Er wird zudem seit mindestens einem Jahr hormonell behandelt. Auch ist zu klären, welche spezifischen Erwartungen an das Operationsergebnis für den Patienten im Vordergrund stehen. Ebenfalls muss ein aktuelles ärztliches Attestes über das körperliche Befinden, sowie der Nachweis einer fachlich körperlichen Untersuchung mit der Erhebung eines gynäkologischen/andrologischen-urologischen Befundes vorgelegt werden, sowie ein aktueller endokrinologischer Befundbericht mit Angabe des Hormonstatus sowie Dauer der Hormonsubstitution.

Die Kriterien für die Begutachtungen ergeben sich aus einem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) von 1987 (AZ 3 RK 15/86), das entschied, dass Kosten für die Angleichung an das Wunschgeschlecht von der Krankenkasse zu tragen sei. Bis heute orientiert sich die Leistungspflicht der gesetzlichen Kassen daran.